Les examens

L'interrogatoire du patient permet de renseigner le médecin sur l'existence de symptômes urinaires ou autres, sur les autres maladies éventuelles (hypertension, diabète…), sur les facteurs de risque (familiaux…) et sur les traitements en cours.

Certains cancers de la prostate peuvent être découverts à cause de symptômes urinaires (diminution de la force du jet, envies fréquentes d'uriner) bien que ces symptômes soient habituellement liés à un simple adénome de la prostate (hyperplasie bénigne de la prostate) pratiquement toujours associé au cancer. Parfois, le cancer de la prostate est découvert en raison de troubles de l'érection, de douleurs vertébrales. Dans la plupart des cas, les cancers de la prostate peu évolués n'entraînent aucun trouble décelable par le patient, et c'est pour cela qu'il est particulièrement important de faire un toucher rectal et un dosage de l'antigène spécifique de la prostate (PSA) si l'on veut le découvrir précocement à un stade où il est curable.

Les examens cliniques.

1) Toucher rectal 

Il consiste en une palpation de la face antérieure de la prostate.

En effet, comme la prostate est située juste en avant du rectum, est peut-être d'épargne doit introduit dans l'anus (toucher rectal). Grâce à cet examen le médecin de pouvoir apprécier le volume de la prostate, la régularité des contours de consistance de la glande.

Ce que les qu'il est limité :

1. L'appréciation de liaisons siégeant dans la partie antérieure de la glande est impossible.

La détection d'une anomalie localisée de consistance, d’indurations, pouvant être symptomatique de cancer, le plus souvent n'aura lieu que si celui-ci siège sur la face postérieure de la glande : Les nodules ne n'hésitent latéraux, antérieurs ou centraux échapperont totalement à l'investigation.

2. Estimation du volume consiste à estimer la taille d'une glande assimilée à une sphère, à partir de la connaissance de moins d'un tiers de sa surface. On comprend donc les incertitudes d'un tel examen.

Malgré tout le toucher rectal reste avant tout l'un des principales examens de la prostate.

Réalisation :

L’examen sera effectué avec l'index coiffé d'un doigtier ou d'un gant d’examen. On procédera à une vérification adéquate de toutes les faces du doigtier.

La position du patient est essentiellement variable avec les opérateurs : la position de décubitus dorsal avec ou sans mise en place des points sous les fesses, la position de décubitus latéral, la position genou pectoral, ou encore patient debout penché en avant les coudes sur la table d'examen. Les deux examens les plus facilement réalisable sont en position de décubitus dorsal ou debout penché en avant, ils permettent un contact direct de la pulpe du doigt avec la prostate.

L'appréciation de la prostate se fera sur la forme, le volume, asymétrique et la consistance.

La valeur prédictive positive qui vis-à-vis du cancer, du seul toucher rectal est estimé entre 21 % et 25 % dans la littérature, ce qui voudrait dire que seule un sur quatre ou cinq patients ayant un toucher rectal suspect de cancer en serait effectivement porteur.

Les P.S.A.

1) introduction

Le P.S.A ou l'antigène prostatique spécifique, est considéré à actuels comme le meilleur marqueur de la pathologie prostatique. Il s'agit d'une protéase de la famille des kallicreines fabriqués quasi exclusivement par les cellules épithéliales bordant les acini et les canaux excréteurs des glandes prostatiques.

Physiologiquement, le P.S.A. est excrétée dans la lumière des glandes prostatiques et se retrouvant concentration élevée (20 000 ng/ml) dans le liquide séminal où il intervient dans la liquéfaction du coagulum séminal. Cette sécrétion apparaît sous la dépendance des androgènes, selon des mécanismes mal connus.

La présence de P.S.A dans le courant sanguin témoigne d'une situation pathologique qui entraîne sa fuite une des cellules prostatiques vers le plasma. Ils existent sous trois formes, dont notamment les P.S.A libres.

2) Dosage :

Le taux de PSA dans le sang est exprimé en nanogrammes par millilitres (ng/ml) et le résultat est habituellement considéré comme normal si le taux est inférieur à 4 ng/ml.

Plus le taux de PSA est élevé, plus le risque de cancer de la prostate est grand. Le test en lui-même ne permet pas de dire s'il y a ou pas un cancer de la prostate. En effet, l'adénome de la prostate ou hyperplasie bénigne de la prostate (l'augmentation de volume bénigne, non cancéreuse, observée chez pratiquement tous les hommes après un certain âge), et la prostatite (l'infection de la prostate par un microbe) peuvent également causer une élévation variable du taux de PSA. Le PSA peut également être augmenté après un rapport sexuel, un toucher rectal, une échographie endorectale, des biopsies de prostate, le vélo … Par ailleurs, 25% des hommes ayant un cancer ont un taux de PSA normal, ce qui explique pourquoi un toucher rectal doit toujours être fait en plus du simple dosage du PSA. Le taux de PSA peut être abaissé par différents médicaments. Le PSA est cependant l'élément essentiel du diagnostic.

- Si le toucher rectal et le taux de PSA sont tous les deux normaux (inférieur à 4ng/ml), on peut habituellement rassurer le patient sur l'absence de cancer de la prostate.

- Un taux de PSA supérieur à 10 ng/ml est considéré comme élevé. C'est ce détecteur a essentiellement des cancers (bonne spécificité) mais en laisse beaucoup non diagnostiqués (mauvaise sensibilité).

- Un taux entre 4 et 10 ng/ml est considéré comme limite ou suspect selon l'âge du patient et le volume de la prostate. Dans ce cas, l'évolution dans le temps du taux de PSA d'une part, et le rapport PSA libre/PSA total d'autre part, doivent être pris en compte.

3) Le dosage du P.S.A libre ou du rapport P.S.A sur P.S.A totale :

Des travaux concordants ont montré que le rapport P.S.A libre sur P.S.A total été plus élevé dans l'hypertrophie bénigne (28 %) que dans le cancer prostatique (18 %). Aucune explication n'est encore apportée à ce phénomène, mais il peut être utile pour diminuer le nombre de faux positifs (améliorer la spécificité) du dosage de P.S.A utilisé comme critère de dépistage du cancer prostatique.

Une élévation modérée du taux de PSA, entre 4 et 10 ng/ml, est difficile à interpréter. Le problème est d'éviter des biopsies inutiles, sans risquer de méconnaître un éventuel cancer de la prostate.

Le PSA présent dans le sérum circule en grande partie liée à des protéines. La mesure du pourcentage de PSA libre (non lié à des protéines), forme qui est diminuée en cas de cancer de la prostate, permet d'améliorer la fiabilité du PSA total en cas de taux intermédiaire (entre 4 et 10 ng/ml).

Généralement, la valeur limite du ratio PSA libre/PSA total est fixée à 15 %. Ainsi, quand le PSA total est entre 4 et 10 ng/ml, avec un ratio PSA libre/PSA total > 15 %, le diagnostic d'adénome prostatique bénin est le plus probable. Quand le ratio est < 15 %, le diagnostic de cancer de la prostate doit être suspecté et des biopsies prostatiques échoguidées sont recommandées.

arbre de décision des investigations.

Enfin, le taux de PSA est très utilisé pour suivre l'efficacité des traitements. L'augmentation du taux de PSA après traitement (chirurgie, radiothérapie ou traitement hormonal) est habituellement le signe d'une récidive ou d'une inefficacité du traitement.

Les examens d'imagerie.

1) Echographie endorectale.

L'utilisation de l'échographie à bouleverser l'approche de la maladie prostatique, car elle permet pour la première foi une visualisation directe du parenchyme prostatique, allant jusqu'à distinguer des zones anatomiques périphériques et transitionnelles.

L'examen ultra sonore commencera toujours par un examen transabdominale : il nécessite une vessie modérément remplie et permet d'explorer le parenchyme prostatique, la paroi vésicale, le résidu post-mictionnel etc... Et permet une approche du volume prostatique. Elle sera éventuellement poursuivie par une échographie transrectale, réalisé avec une sonde biplan permettant de mettre en évidence des coupes transversales (coronales) de la glande perpendiculaire à l'accès de l'urètre, mais aussi longitudinales dans le plan de l'urètre.

Des logiciels performants peuvent construire, à partir des différentes coupes, des images tridimensionnelles de la prostate.

C'est la méthode de choix pour :

-calculer le volume de la prostate.

-examiner la structure interne du parenchyme, l'échographie met en évidence, des nodules hyper ou hypo-échogènes non palper lors du toucher rectal.

2) Scanner

Son intérêt est limité à la détection d'un envahissement ganglionnaire locorégional. Elle n'objective que les modifications de volume des ganglions, mais ne préjuge pas de l'étiologie de ces adénomégalies et ne peut mettre en évidence les envahissements ganglionnaires microscopiques

3) IRM :

L'imagerie par résonance magnétique (IRM) ressemble à un scanner mais utilise un champ magnétique au lieu de rayons. L'IRM peut détecter des ganglions augmentés de volume. Surtout, on peut utiliser une sonde rectale (IRM endorectale) pour obtenir des images très précises du contour de la prostate et déceler une extension extraprostatique du cancer qui ne peut être détectée par une autre méthode. La détection d'une extension du cancer au-delà de la limite de la prostate contre indique le traitement chirurgical (prostatectomie totale).

La structure interne de la prostate est visualisée sur des images en T2 tandis que la glande se différencie des organes de voisinage sur les images en T1. Ces dernières permettent donc parfois de mettre en évidence une extension intra-prostatique du cancer.

4) Scintigraphie osseuse.

Cet examen permet de détecter l'extension du cancer de la prostate aux os. Un produit radioactif le pyrophosphate de technétium est injecté par voie intraveineuse et va se fixer sur les os. Il sera alors détecter par une caméra. On peut mettre en évidence la présence de métastases osseuses du cancer de la prostate car celles-ci apparaissent sous la forme de foyers hyperfixation (zone où il y a une forte condensation du produit radioactif).

Explorations anatomiques

1) Curage ganglionnaire.

Les ganglions lymphatiques sont difficiles à explorer cliniquement, et seront prélevés par un curage ganglionnaire iliaque interne et obturateur. Se sont les ganglions du petit bassin par lesquels transitent la lymphe venant de la prostate. Ce prélèvement est réalisé comme le premier temps de la prostatectomie radical. Les ganglions sont enlevés par une incision faite dans le bas-ventre, ceci étant fait juste avant la prostatectomie totale. Si des cellules cancéreuses sont trouvées dans les ganglions, cela prouve que le cancer a dépassé les limites de la prostate et une intervention chirurgicale destinée à enlever la prostate est donc inutile..

2) Biopsie :

Seul examen nécessaire est suffisant au diagnostic de cancer prostatique, son absence doit récuser tout traitement a visé antinéoplasique, un faisceau concordant d'élément clinique, et biologiques fut-il rassemblée. Aucun traitement irréversible ou prolonger n'est licite en son absence.

Réalisations pratiques de l'examen :

Quelle que soit la technique utilisée, la ponction prostatique nécessite, une antibioprophylaxie. : les régimes utilisés peuvent varier d'un praticien à l'autre, mais il comportera toujours un antibiotique à pénétration prostatique (cotrimoxazole, ou quinolones), prescrit de telle sorte qu'un taux sanguin détecter sitôt obtenue au moment de l'examen.

La nécessité d'une hospitalisation et d'une anesthésie est apprécié de manière variable selon le praticien, certains la réservation au patient fragile et certains la pratique d'une manière systématique. Toutefois la plupart des patients sont actuellement biopsies sans anesthésie dans le cadre d'une intervention ambulatoire.

Les voies utilisées :

La voie périnéal la plus ancienne est actuellement la moins utilisée. Son avantage principal est représenté par son asepsie. Les lui traversa les nez désinfecter est atteint cet élément la prostate. Ces inconvénients : la ponction est douloureuse, ailettes précisées difficiles à contrôler. Elle est actuellement réservée aux seules amputés du rectum.

La voie transrectale et la voie d'élections. Son inconvénient théorique majeur et de mettre en contact de la prostate avec la lumière rectale hyperseptique. Il y ait toutefois minimisé par la finesse des aiguilles biopsie (18 G) et par l’antibio-prophylaxie. Ces avantages : la ponction est pratiquement indolore.

Est parfaitement guidé par la sonde échographie transrectale, réduisent quasi à néant les ponctions ne ramenant pas de tissu prostatique.

3) Table de Partin.

Le risque d'extension extra capsulaire peut être évalué par une estimation statistique pondérant les résultats taux de P.S.A, le grade histologique et le stade de développement tumoral. Cette estimation statistique est traduite sous la forme de table (dite table de Partin) qui permet alors de calculer le risque d'extension extra capsulaire.

On peut remarquer que les passions qui ont le risque maximum d'extension extra prostatique sont ceux dont le taux de P.S.A totale est supérieur à 15 ng/ml, un score de Gleason(score histologique après biopsie) entre 7 et 10 et un stade cliniqueT2b.

Lien : lien vers des tables de Partin dynamiques :

table de Partin 1 : http://rattler.cameron.edu/prostate/partin/partin1form.html

table de Partin 2 : http://rattler.cameron.edu/prostate/partin/partin2form.html